+---------+

        Заявление об отказе от акцепта No. ¦         ¦

                                           +---------+

   

         "___"____________ 20___ г.              ДЕБЕТ          СУММА

   Плательщик (поставщик товаров)               +-----------------------+

   +----------------+                           ¦          ¦            ¦

   ¦Код             ¦                           ¦сч. No.   ¦            ¦

   +----------------+____________________+------+----------+------------¦

                                         ¦      ¦          ¦            ¦

   Банк плательщика                      ¦Код   ¦сч. No.   ¦            ¦

   ______________________________________+------+----------+------------¦

   Получатель                                   ¦          ¦            ¦

                                                ¦          ¦            ¦

   +----------------+                           ¦ КРЕДИТ   ¦            ¦

   ¦Код             ¦                           ¦          ¦            ¦

   +----------------+____________________+------+----------+------------¦

                                         ¦      ¦          ¦            ¦

   Банк получателя                       ¦Код   ¦сч. No.   ¦            ¦

   ______________________________________¦      ¦          ¦            ¦

                                         +------------------------------+

                                                           +------------+

                                                           ¦  Коды      ¦

   Сумма прописью                                          +------------¦

   --------------------------------------------------------¦Вид  ¦      ¦

                          ¦                                ¦опер.¦      ¦

                          ¦                                +-----+------¦

                          ¦ Платежное требование No.       ¦назн.¦      ¦

                          ¦ от ________ 20___ г.           ¦плат.¦      ¦

      Договор             ¦ на _______________ руб.        +-----+------¦

      __________          ¦                                ¦очер.¦      ¦

      Заказ No.           ¦ Оплачено банком                ¦плат.¦      ¦

                          ¦ _______________ 20___ г.       +-----+------¦

                          ¦                                ¦No.гр¦      ¦

               20___ г.   ¦                                ¦банка¦      ¦

   ---------------------------------------------------------------------+

   Мотивы отказа от акцепта                        Принять отказ от

                                                   акцепта разрешается

                                                   Подписи

   

                                                   Проведено банком

      М.П.                                         "__"_________ 20___ г.

   

               Подписи клиентов                    Подписи банка