ЗАЯВЛЕНИЕ

                  О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ





                               от гр. ________________________________



                               проживающего по адресу ________________





      Прошу заключить  договор  страхования  от  несчастных случаев на

 условиях Правил страхования от несчастных случаев на срок ___________

 в страховой сумме __________. Я являюсь инвалидом I группы 65-летнего

 возраста, но продолжаю работать мастером по ремонту бытовой техники.





      "___"_________ 20___ г.                      Подпись страхователя





      Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________



 ____________________________________________________________________.

           (фамилия и должность лица, получившего заявление)





      "___"________ 20___ г.





-------------------------