____________________________________________

   ____________________________________________

   ____________________________________________

   (наименование, адрес и банковские реквизиты

               страховой организации)

   

   серия ________  Nо. ________

   

   

                      СТРАХОВОЙ ПОЛИС НА ПРЕДЪЯВИТЕЛЯ

                        на страхование партии товара

   

        Основание: Генеральный полис Nо. ____________ от _______________.

        Объектом страхования является следующая партия товара:

   

   ----------------------------------------------------------------------

     ХАРАКТЕРИСТИКА ТОВАРА   ¦  УСЛОВИЯ ПОСТАВКИ  ¦ СТРАХОВАЯ СТОИМОСТЬ

                             ¦                    ¦ (стоимость имущества

                             ¦                    ¦ на день страхования)

   --------------------------+--------------------+----------------------

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

                             ¦                    ¦

   ----------------------------------------------------------------------

   

                           Страховые случаи и страховые суммы

   

   ----------------------------------------------------------------------

               СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ        ¦        СТРАХОВАЯ СУММА

   ------------------------------------+---------------------------------

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

                                       ¦

   ----------------------------------------------------------------------

   

        Страхователь ____________________________________________________

   ______________________________________________________________________

           (ф.и.о. или наименование, адрес, платежные реквизиты)

   

        Страховая премия ________________________________________________

                                       (прописью и цифрами)

   

        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее

   ________________________________.

   

        Срок действия договора: ________________________________________.

   

        При наступлении страхового случая, повлекшего ___________________

   (гибель,  утрату, недостачу или повреждение) товара, Страховщик обязан

   выплатить  предъявителю  настоящего  полиса  страховое  возмещение   в

   течение _____________  после  получения и составления всех необходимых

   документов, указанных в Генеральном полисе и Правилах страхования.

   

        Настоящий договор может быть изменен  или  прекращен  в  порядке,

   устанавливаемом законом, Генеральным полисом и Правилами страхования.

   

   

        Подписи сторон:

   

        Страховщик      ________________________

   

        Страхователь    ________________________

   

        Правила страхования мне вручены: ________________________________