СВИДЕТЕЛЬСТВО

                 О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА



                                           Серия _________ No. _______



      Гражданин _________________________________________, проживающий

                        (фамилия, имя отчество)



 по адресу _____________________________, заключил договор страхования



 _______________________________________________.

     (транспортное средство - наименование)



      Договор страхования вступает в силу ____________________________

                                              (день, месяц, год)



      оканчивается ___________________________________________________

                              (день, месяц, год)



      Код вида _______________________________________________________



      Код класса _____________________________________________________





 _____________________________________________________________________

      Объекты страхования             Тариф (проц.,   Исчислено (руб.,

                                         руб.)             коп.)

 _____________________________________________________________________

 1. Транспортное средство:

    общая страховая сумма

    вариант страхования (1-4)

    сумма франшизы

    Особенности возмещения ущерба

    при ремонте автомобиля:

    а) без учета скидки на износ;

    б) за потерю товарного вида

       (да - 1, нет - 2)

 2. Водитель и пассажиры транспорт-

    ного средства

 3. Дополнительное оборудование

 4. Багаж



      Итого исчислено ...



      Скидка при  непрерывном  страховании  и  отсутствии  выплаты  за



 ______________ лет.

      Надбавка за  патент  или  частный  извоз по договору страхования

 автомобиля.



      Подлежит уплате ___________________________ руб. __________ коп.



      Страховой платеж __________________________ руб. __________ коп.

                              (прописью)



         наличными деньгами

 получен __________________  _________________________________________

            (перечислен)             (наименование организации)



 "___"__________ 20___ год, платежное поручение No._______



      На оборотной стороне СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА дается



                                СПРАВКА

                О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ



 _____________________________________________________________________

                (транспортное средство - наименование)



 ---------------------------------------------------------------------

     Основные сведения                        Средство транспорта

 ---------------------------------------------------------------------

  Срок эксплуатации

  Номер технического паспорта (техталона)

  Государственный номерной (бортовой) знак

  или

  Номер справки-счета магазина ___________

  и дата

  Номер двигателя

  Номер кузова

  Стоимость (в новом состоянии), исходя из

  действующих государственных розничных

  цен, руб.

  Признак ремонта

  0 - нет  1 - да

  Процент износа на день заключения договора

  Действительная стоимость с учетом износа

  Страховая сумма __________________________

                        (прописью)



      Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина

 должна быть  внесена  не  позднее  четырех  месяцев  после вступления

 договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора  прекращается

 "___"__________ 20___ г.



      Серия и номер предыдущего свидетельства _______ Nо. ______

      Страховая организация ____________________________________

      Страховой агент ______________________ ___________________

                                                (подпись)



      "___"_________ 20___ г.





-------------------------