ХОДАТАЙСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ,

                                 ОТЧЕСТВА.



                                  В отдел_____________ ЗАГСа г. Москвы

                                           (наименование органа ЗАГСа)

                                         От гр._______________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                       Проживающего___________________

                                       Место работы___________________

                                       Должность______________________



                                ХОДАТАЙСТВО

        Прошу переменить мне__________________________________________

        ______________________________________________________________

              (указать, какие изменения следует произвести)

        Сообщаю о себе следующие сведения:

    __________________________________________________________________

        ВОПРОСЫ                              ОТВЕТЫ

    __________________________________________________________________

        1. Ф.И.О

    __________________________________________________________________

        2. Время и место

        рождения

    __________________________________________________________________

        3. Национальность

    __________________________________________________________________

        4. Семейное положение

    __________________________________________________________________

        5. Отношение к военной службе:

        а) где состоит на учете;

        б) название города и номер

        почтового ящика в/части,

        в которой служит.

    __________________________________________________________________

        6. Сведения о детях

        (Ф.И.О., место и время рождения,

        адрес, по которому они проживают)

    __________________________________________________________________

        7. Находился ли заявитель под

        судом или следствием, если находился,

        то когда и за что привлекался к уголовной ответственности.

    __________________________________________________________________

        8. Менял ли ранее фамилию, имя,

        отчество, если менял

        то когда и где.

    __________________________________________________________________

        9. Избранная фамилия,

        имя, отчество.

    __________________________________________________________________

        10. Точный перечень местностей

        в которых заявитель проживал,

        с указанием времени проживания

        и места работы, учебы,

        службы в армии и т.д.

    __________________________________________________________________

        11. Номер паспорта, кем и когда

        выдан

    __________________________________________________________________

        12. Причина изменения фамилии,

        имени, отчества

    __________________________________________________________________

        К заявлению прилагаю: а) свидетельство о рождении;

                              б) выписку из домовой книги;

                              в) справку с места работы;

                              г) свидетельство о браке;

                              д) свидетельство о рождении детей.



                         "__"_____________20__г.

                         ПОДПИСЬ________________