В _________ районный (городской)

                                     суд ____________________ области

                                          (края, республики)

   

                                     ИСТЕЦ: _________________________

                                                (ф.и.о., адрес)

   

                                     ОТВЕТЧИК: ______________________

                                           (наименование организации,

   

                                     ________________________________

                                     предприятия, учреждения, адрес)

   

   

                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е

                      о взыскании заработной платы

   

   

       Я работаю ____________________________________________________

                          (должность, выполняемая работа)

   

   на (в) ___________________________________________________________

               (наименование предприятия, учреждения, организации)

   

   с "___"_________ 20___ г. ________________________________________

   __________________________________________________________________

        (указать, каких выплат лишен истец или размер удержания,

   

   __________________________________________________________________

       произведенный из его зарплаты и основания (из распоряжения

   

   _________________________________________________________________.

               администрации), в чем их неправомерность)

   

       Комиссия   по   трудовым  спорам  мне  отказала  во  взыскании

   заработной платы.

       В соответствии со ст. ________________________________________

                              (указать ст. КЗоТ, которая, по мнению

   

   _________________________________________________________________,

                        истца, подлежит применению)

   

                               П Р О Ш У:

   

       взыскать с ___________________________ в мою пользу __________

                     (наименование ответчика)

   

   ________________________________________ руб.

   

       Приложения:

       1. Справка о тарифной  ставке  (окладе)  и  среднем  заработке

   истца.

       2. Письменный расчет,  о причитающейся, по мнению истца, сумме

   заработной платы, премии.

       3. Копия решения комиссии по трудовым спорам.

       4. Выписка   из   действующего   в   организации  положения  о

   премировании.

       5. Копия искового заявления.

   

   "__"___________ 20__ г.                           ________________

                                                         (подпись)