СПРАВКА

   

         Выдана ______________________________________________ в том, что

                           (фамилия, имя, отчество)

   

         его (ее) заработок, учитываемый при исчислении пенсии, составил:

   

    I. Сумма заработка, кроме премий, доплат и вознаграждений, выплаченных

       за период свыше месяца

    ------------------------------------------------------------------------------

     Месяцы ¦20__ г.¦Коэф.  ¦Сумма  ¦20__ г.¦Коэф.  ¦Сумма  ¦20__ г.¦Коэф.  ¦Сумма  ¦

            ¦      ¦коррек.¦зараб. ¦      ¦коррек.¦зараб. ¦      ¦коррек.¦зараб. ¦

            ¦      ¦зара-  ¦с учет.¦      ¦зара-  ¦с учет.¦      ¦зара-  ¦с учет.¦

            ¦      ¦ботка  ¦коррек.¦      ¦ботка  ¦коррек.¦      ¦ботка  ¦коррек.¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Январь  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Февраль ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Март    ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Апрель  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Май     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Июнь    ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Июль    ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Август  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Сентябрь¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Октябрь ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Ноябрь  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Декабрь ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

    Итого:  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦

    ------------------------------------------------------------------------------

    Примечание: Месяцы ______________________ замене другими месяцами не подлежат

                             (указать)

   

                Основание выдачи справки: _______________________________________

                                      (лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

   

                Руководитель предприятия

                (учреждения, организации) ____________________

   

       М.П.     Главный (старший) бухгалтер  ____________________