ЗАЯВЛЕНИЕ N ______



                                                "___" _____________ 20__г.





____________________________________________________________________________

           (Наименование юридического лица или ф.и.о. гражданина)

именуемый в дальнейшем Клиент,  был предупрежден об  инвестиционных  рисках,

связанных с операциями с ценными бумагами, удостоверился в том, что обслужи-

вающего меня профессионально участника рынка ценных бумаг

____________________________________________________________________________

       (Наименование профессионального участника рынка ценных бумаг)

именуемого далее Исполнителем, имеется лицензия на совершение

____________________________________________________________________________

                    (вид профессиональной деятельности)



деятельности по ценным бумагам N ___,  выданная "___" ____________ 20__г.  в

Министерстве финансов Российской Федерации,  а также был предупрежден о том,

что у ______________________________________________________________________

          (Наименование профессионального участника ценных бумаг)

имеется собственный экономический интерес к следующим видам ценных бумаг:



1. _____________   _________________________________________________________

   (номер.гос.      (наименование ценной бумаги)

   регистр.)



2. _____________   _________________________________________________________

   (номер.гос.      (наименование ценной бумаги)

   регистр.)



3. _____________   _________________________________________________________

   (номер.гос.      (наименование ценной бумаги)

   регистр.)



4. _____________   _________________________________________________________

   (номер.гос.      (наименование ценной бумаги)

   регистр.)





                                  Подписи



От имени Продавца                                От имени Покупателя

________________                                 ________________

(ф.и.о.)                                         (ф.и.о.)

________________                                 ________________

(подпись)                                        (подпись)

М.П.                                             М.П.