+-------------------------------------------------------------------+
    ¦  Бюллетень для голосования на общем собрании акционеров           ¦
    ¦  акционерного общества "____________________________________"     ¦
    ¦   "___"__________ 20__ г. _____ час. ____ мин.                    ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦  Лицевой счет акционера ____________________________________      ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦  Число голосующих акций ____________________________________      ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦      1. ПРИНЯТЬ НОВУЮ РЕДАКЦИЮ УСТАВА АКЦИОНЕРНОГО ОБЩЕСТВА       ¦
    ¦      ______________________________________________________       ¦
    ¦      ПРЕДЛОЖЕННУЮ _________________________________________       ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    ¦         ¦
    ¦   ¦     ЗА      ¦    ¦    ПРОТИВ    ¦    ¦    ВОЗДЕРЖАЛСЯ    ¦    ¦
    ¦   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    ¦         ¦
    ¦                     ВЫЧЕРКНУТЬ НЕНУЖНОЕ                           ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦                                        ____________________       ¦
    ¦                                         (подпись акционера)       ¦
    +-------------------------------------------------------------------+