___________________________ Форма No. 12 (наименование организации) товара А К Т No. _____ НА ПОРЧУ, БОЙ, ЛОМ __________ материала от "__"______ 20___ г. Комиссия в составе: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ товара и произвела осмотр __________ подлежащего уценке (списанию) вследствие материала ____________________________________________________________________. (порчи, боя и т.д.) В результате осмотра оказалось: ---------------------------------------------------------------------------------------- No. ¦ ¦ ¦ ¦ Колич. актир¦ ¦ ¦ Уценка ¦ Сумма прей-¦ ¦ ¦ +-------------¦ ¦ +------------¦уценки скур.¦Наименование товара,¦Сорт¦Един.¦брутто¦нетто ¦ Цена ¦ Сумма ¦новая¦сумма ¦ или ¦материалов, артикул ¦ ¦изм. ¦ ¦ или ¦ ¦ ¦ цена¦ ¦ арт. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦колич.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+--------------------+----+-----+------+------+------+-------+-----+------+-------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------- З А К Л Ю Ч Е Н И Е К О М И С С И И Причина порчи, боя ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ товара Использование актированного __________ _________________________ материала ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ товар Весь негодный к использованию ________ в сумме _____________ руб. материал уничтожен в присутствии комиссии путем _______________________________ ______________________________________________________________________ или вывезен на свалку по накладной No. _____ от "___"________ 20___ г. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Члены комиссии: Акт утверждаю, потери в сумме ___________________________________ руб. отнести за счет ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ "___"___________ 20___ г. ______________________________________ (руководитель вышестоящей организации)