+------+ +-----------+
     Поступ. в банк плат.  ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ No. ¦      ¦ ¦  0401002  ¦
    +--------------------+  _____________ 20__г.   +------+ +-----------+
   
   
   
                                                   ДЕБЕТ        Сумма
    Плательщик    Наименование организации,    +-------------------------
                 гражданина-предпринимателя,   ¦            ¦
                 обращающихся в арбитражный    ¦            ¦
                 суд с иском, апелляционной    ¦            ¦
                  или кассационной жалобой     ¦            ¦
    +---------+                                ¦            ¦
    ¦Код      ¦                                ¦ сч. No.    ¦
    +------------------------------------------+------------+------------
                Наименование и реквизиты¦      ¦            ¦
                 банка, обслуживающего  ¦      ¦            ¦
                  плательщика по месту  ¦      ¦            ¦
                      нахождения        ¦      ¦            ¦
                                        ¦      ¦            ¦
    Банк плательщика                    ¦Код   ¦            ¦
    -------------------------------------------+            ¦
    Получатель   Доходы Федерального бюджета,               ¦
                        символ 99                  КРЕДИТ   ¦
                                                +-----------+------------
                                                ¦           ¦
    +---------+                                 ¦           ¦
    ¦Код      ¦                                 ¦ сч. No.   ¦
    +-------------------------------------------+-----------+------------
       Наименование и реквизиты банка,  ¦       ¦           ¦
       обслуживающего орган федерального¦       ¦           ¦
       казначейства по месту нахождения ¦       ¦           ¦
       арбитражного суда, в который     ¦       ¦           ¦
       подается иск или апелляционная,  ¦       ¦           ¦
       кассационная жалоба              ¦       ¦    сч.    ¦
    Банк получателя                     ¦Код    ¦No. 100..99¦
    --------------------------------------------------------+------------
     почтой-телеграфом (нужное подчеркнуть)                 ¦пеня за дней
                                                            ¦из    % Р.
                                                            +------------
                                                            ¦   сумма с
    Сумма прописью                                          ¦    пеней
    --------------------------------------------------------+------------
    Дата получения товара, оказание услуг          20__г.   ¦ Вид ¦
                                                            ¦опер.¦
    --------------------------------------------------------+------------
    Назначение платежа, наименование товара, выполненных    ¦Назн.
    работ, оказанных услуг, No. No. и суммы товарных        ¦плат.
    документов                                              +------------
    Государственная пошлина, по иску к какой организации    ¦Срок ¦
    или за какие действия уплачивается госпошлина, цена     ¦плат.¦
    иска или обжалуемая сумма. Раздел 10701 классификации   +-----+------
    доходов бюджетов Российской Федерации.                  ¦Очер.¦
                                                            ¦плат.¦
                                                            +-----+------
                                                            ¦No.  ¦
                                                            ¦гр.  ¦
                                                            ¦банка¦
                                                            +------------
                                                            ¦
                                                            ¦
                                                            ¦ Проведено
    +--------+                                              ¦   банком
    ¦  М.П.  ¦   Подписи плательщика                        ¦     20__г.
    +--------+                                              ¦  Подписи
                                                            ¦   банка