СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ.

        Гражданин (ка)
        ______________________________________________________________
                                  Ф.И.О.
        умер(ла)
        ______________________________________________________________
        в возрасте___ лет,  о  чем в книге регистрации актов  о смерти
        20__года _____________месяца _________числа произведена запись
        за N_________________________
        Причина смерти________________________________________________
        ______________________________________________________________
        Место смерти: город, селение_________________ район___________
        область, край, республика_____________________________________
        Место регистрации_____________________________________________
        ______________________________________________________________
        Дата выдачи "__"____________ 20__года N__________

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)