СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ
                               (УДОЧЕРЕНИИ).

                 СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
        Гражданин(ка)_________________________________________________
                                  Ф.И.О.
        родившийся (аяся) "__"________________ 20__г.
        место рождения________________________________________________
        усыновлен (удочерена)
        гражданином___________________________________________________
                                  Ф.И.О.
        и гражданкой__________________________________________________
                                  Ф.И.О.
        с присвоением ему (ей) фамилии________________________________
        имени_______________________ отчества_________________________
        о чем  в  книге  регистрации актов об усыновлении (удочерении)
        20__ г. ________________месяца __________________________числа
        произведена запись за N_______________________________________
        Место регистрации_____________________________________________
        Дата выдачи___________________________________________________

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

                        Серия, номер свидетельства