+------+ +-----------+
     Поступ. в банк плат.  ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ No. ¦      ¦ ¦  0401002  ¦
    +--------------------+  _____________ 20__г.   +------+ +-----------+
   
   
                                                   ДЕБЕТ        Сумма
    Плательщик    Наименование организации,    +-------------------------
                 обращающейся в арбитражный    ¦            ¦
                   суд с исковым или иным      ¦            ¦
                 заявлением, апелляционной     ¦            ¦
                  или кассационной жалобой     ¦            ¦
    +---------+                                ¦            ¦
    ¦Код      ¦                                ¦ сч. No.    ¦
    +------------------------------------------+------------+------------
                Наименование и реквизиты¦      ¦            ¦
                 банка, обслуживающего  ¦      ¦            ¦
                организацию плательщика ¦      ¦            ¦
                                        ¦      ¦            ¦
                                        ¦      ¦            ¦
    Банк плательщика                    ¦Код   ¦            ¦
    -------------------------------------------+            ¦
    Получатель   Доходы Федерального бюджета,               ¦
                        символ 99                  КРЕДИТ   ¦
                                                +-----------+------------
                                                ¦           ¦
    +---------+                                 ¦           ¦
    ¦Код      ¦                                 ¦ сч. No.   ¦
    +-------------------------------------------+-----------+------------
       Наименование и реквизиты банка,  ¦       ¦           ¦
       обслуживающего владельца счета   ¦       ¦           ¦
       доходов Федерального бюджета РФ  ¦       ¦           ¦
       по месту нахождения плательщика  ¦       ¦           ¦
                                        ¦       ¦           ¦
                                        ¦       ¦    сч.    ¦
    Банк получателя                     ¦Код    ¦No. 100..99¦
    --------------------------------------------------------+------------
     почтой-телеграфом (нужное подчеркнуть)                 ¦пеня за дней
                                                            ¦из    % Р.
                                                            +------------
                                                            ¦   сумма с
    Сумма прописью                                          ¦    пеней
    --------------------------------------------------------+------------
    Дата получения товара, оказание услуг          20__г.   ¦ Вид ¦
                                                            ¦опер.¦
    --------------------------------------------------------+------------
    Назначение платежа, наименование товара, выполненных    ¦Назн.
    работ, оказанных услуг, No. No. и суммы товарных        ¦плат.
    документов "государственная пошлина. Раздел 10701       +------------
    бюджетной классификации". По иску к какой организации   ¦Срок ¦
    или за какие действия уплачивается госпошлина, цена     ¦плат.¦
    иска или обжалуемая сумма.                              +-----+------
                                                            ¦Очер.¦
    На лицевой или оборотной стороне платежного поручения   ¦плат.¦
    банк обязан сделать надпись следующего содержания:      +-----+------
    "Перечислено в доходы Федерального бюджета... рублей"   ¦No.  ¦
    (прописью). Эта надпись должна быть подписана           ¦гр.  ¦
    ответственным исполнителем учреждения банка, заверена   ¦банка¦
    главным бухгалтером банка или его заместителем с        +------------
    указанием своих должностей и скреплена оттиском круглой ¦
    печати банка.                                           ¦
                                                            ¦ Проведено
    +--------+                                              ¦   банком
    ¦  М.П.  ¦   Подписи плательщика         ...Код банка,  ¦     20__г.
    +--------+                               обслуживающего ¦  Подписи
                                              плательщика   ¦   банка