ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА В отдел ЗАГСа администрации Кировского р-на г. Ярославля от Червякова Ильи Романовича, проживающего по адресу... ЗАЯВЛЕНИЕ Я, Червяков Илья Романович, прошу переменить мне фамилию на "Романовский" в связи с тем, что я желаю носить фамилию деда, фактически воспитавшего меня. О себе сообщаю следующие сведения: Время рождения: 5 апреля 1975 г. Место рождения: г. Ярославль. Национальность: русский. Семейное положение: холост. Отношение к воинской службе: невоеннообязанный. Место постоянного жительства: г. Ярославль, ул. ... . Место работы, должность: РМЗ, токарь. Сведения о детях: не имею. Под судом и следствием не находился. Фамилию, имя, отчество ранее не менял. Полный перечень местностей, в которых проживал: г. Ярославль. К ходатайству прилагаю следующие документы: 1) автобиография; 2) свидетельство о рождении (заявителя); 3) свидетельство о смерти отца - Червякова Р.А.; 4) свидетельство о рождении матери (удостоверяет родство с дедом); 5) справка из домоуправления о совместном проживании с дедом. Предъявляю паспорт серии XXI-ДА N 555555, выдан 20 октября 1991 г. ОВД Кировского р-на г. Ярославля. Об ответственности за дачу ложных сведений предупрежден. 8 января 1993 г. Подпись