В _________ районный (городской)

                                     суд ____________________ области

                                          (края, республики)

   

                                     ИСТЕЦ: _________________________

                                           (наименование предприятия,

   

                                     ________________________________

                                     учреждения, организации, адрес)

   

                                     ОТВЕТЧИК: ______________________

                                                   (ф.и.о., адрес)

   

                                     Цена иска ______________________

   

   

                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е

              о возмещении ущерба, причиненного работником

                  при исполнении трудовых обязанностей

   

       ____________________ работает _______________________________.

       (ф.и.о. ответчика)          (указать место работы и должность)

   

   С ним заключен договор о полной материальной ответственности.

       Проведенной ____________ 20__ г.  ревизией   (инвентаризацией)

   подотчетных ответчику   товарно-материальных   ценностей  выявлена

   недостача ________________________________________________________

             (указать перечень недостающих ценностей и их стоимость)

   

   Недостача образовалась вследствие ________________________________

   __________________________________________________________________

                 (обстоятельства образования недостачи)

   

       Вина ________________________ в недостаче товарно-материальных

               (ф.и.о. ответчика)

   

   ценностей подтверждается _________________________________________

   _________________________________________________________________.

             (привести доказательства в подтверждение иска)

   

       В соответствии с п. 3 ст. 121 КЗоТ РФ,

   

                               П Р О Ш У:

   

       взыскать с ___________________ в пользу ______________________

                  (ф.и.о. ответчика)            (наименование истца,

   

   _______________________________ руб. в возмещение ущерба и _______

      сумма прописью и цифрами)

   

   руб. на судебные расходы, а всего ___________________________ руб.

       В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____

   _________________________________________________________________.

       (при наличии сведений, указать местонахождение имущества)

   

   

       Приложение:

       1. Копия приказа о приеме ответчика на работу.

       2. Копия договора о полной материальной ответственности.

       3. Акт ревизии (инвентаризации).

       4. Иные   документы,   подтверждающие   обоснованность    иска

   (материалы  проверок,  объяснительные  записки,  копии  приказов о

   наложении дисциплинарных взысканий, докладные и т. д.).

       5. Копия искового заявления.

       6. Квитанция об уплате государственной пошлины.

   

   "__"__________ 20__ г.                             _______________

                                                         (Подпись)