+---------------+

                                                    ¦    0401017    ¦

                                                    +---------------+

   

                         З А Я В Л Е Н И Е           +--------------+

                                                     ¦              ¦

                    о выдаче денежных и расчетных    ¦              ¦

                           чековых книжек            +--------------+

   

                  No. _____________________

   

               "____"________________ 20___ г.

                                 +-------------+       ТАЛОН В КАССУ

   Наименование учреждения,      ¦             ¦

   банка ________________________¦_____________¦ "__"___________ 20___ г.

   Наименование предприятия      ¦             ¦

   организации __________________¦             ¦       Счет No. _________

                                 +-------------+

   

   Просим выдать по нашему счету No. __________   Для оформления получено

                                                  чековых книжек ________

   1. Денежных чековых книжек ______________ шт.

                          количество прописью

      по ___________ листов                       1. Денежн. ________ шт.

        * количество

                                                  с No.  ________________

   2. Расчетных <<   >> _________ шт. по _______

      ___________ листов                          по No. ________________

   

   3. Лимитированных <<    >> с депонированием

      лимита с __________ счета (указать вид сче-  2. Расчетн. ______ шт.

      та) _______________________________________

      _____________ шт. по _______________ листов  с No.  _______________

      лимит установить в сумме Руб. _____________

                                                   по No. _______________

   4. Нелимитированных чековых книжек шт. по ____

      _______________ листов

      Для расчетов с ____________________________  3. Лимитир. ______ шт.

      Чеки обязуемся хранить под ключом, в безо-

      пасном от огня и хищения помещении.          с No.  _______________

      Чековые книжки доверяем получить нашему

      работнику т. ______________________________  по No. _______________

      подпись которого ____________ удостоверяем.

                  Печать и подписи клиента

      Кассе: Указанное в заявлении количество       Бухгалтер

             чековых книжек выдать

   

      Руководитель учреждения банка

      _____________________________________   Чековые книжки с пересчетом

           (экономист)                        количества чеков от

                                              бухгалтера принял

                         Бухгалтер

   

       Денежные чековые книжки с бланками за

       No. ____________________                    Кассир

                  от-до

   

                                        Расчетные

                                        No. __________

                                        Лимитированные

                                        No. __________

   

                                        Выдал кассир       Получил