Приложение № 5

утв. Минавтотрансом РСФСР 30.07.71

   

Форма № 98

   

                 КАЧЕСТВЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ № __________

   

        Заготконтора _____________________

        Райпотребсоюз _________ на овощи,  картофель,  фрукты  и бахчевые

        Область (край), республика _____ Дата погрузки "__"______ 20___ г.

        Система погрузки _____________________________________________

        Станция отправления __________________________________________

        Отправитель __________________________________________________

        Станция назначения ___________________________________________

        Получатель ___________________________________________________

        Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________

   

                                         Вагон

   

        Жел. дор. накладная № ___________ баржа _________ № _________

        Состояние тары ______________ вес по жел. дор. накладной ________

   

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦№¦Наименование¦Наименование хозяйст-¦Род ¦Кол-¦      Вес в кг     ¦

   ¦п/п¦  товара    ¦венно - ботанического¦тары¦во  +-------------------¦

   ¦   ¦            ¦и помологического    ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦  кол-во ¦

   ¦   ¦            ¦сорта                ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  +---------¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   +---+------------+---------------------+----+----+--+---+--+-+-+-+-+-¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   

        Срок доставки __________________ Примечание _____________________

   ______________________________________________________________________

        Подпись отправителя _____________________________________________

        Подпись представителя сторонней организации,  участвовавшего  при

   осмотре продукции ____________________________________________________

                     (от какой организации и должность, № доверенности)