на перевозку грузов автомобильным транспортом _______________________
(Перевозчик)
Дата подачи заявки __________________________________________________
Дата и время подачи автотранспорта: _________________________________
Наименование груза: _________________________________________________
Стоимость груза _________________________________________________руб.
Место погрузки: _____________________________________________________
Место доставки: _____________________________________________________
Вес груза: __________________________________________________________
Расстояние перевозки: _______________________________________________
Стоимость перевозки: ____________________________________________руб.