Брокерская контора N _______________

     Наименование  _________________________________________________________

     Почтовый адрес ________________________________________________________



     КОД КЛИЕНТА                    Наименование Клиента:

     +---------+                    _________________________________

     +---------+                    _________________________________

                                    Почтовый адрес: _________________

                                    _________________________________





                               ОТЧЕТ БРОКЕРА



     Настоящим сообщаю, что по Договору ____________________________________

                                                (поручения, комиссии)

     N ________________  от "___" ___________________ 20__г.

     заключен Договор __________________________________________ на Бирже.



     1. Регистрационный номер Договора _____________________________________



     2. Дата регистрации: "___" ____________ 20__ г.



     3. На основании биржевых торгов установлена цена акций

        за единицу ______________________ рублей.



     4. Количество акций ___________________________________________________



     5. Стоимость акций ____________________________________________________

        Налог на добавленную стоимость _____________________________________

        Общая сумма Договора _______________________________________________



     6. Гарантии контрагента _______________________________________________



     7. Пороговая цена ____________________________________________ рублей,

        объявленная в Договоре, ____________________________________________

        ___________________ Брокером на _________________ рублей за единицу.



     Общая сумма ___________________________________________________________

                           (экономия/превышение)

__________________________________________________________________ рублей.



     8. На основании Договора на оказание брокерских услуг N _______________

от "___" ________________ 20___г.  прошу уплатить основное вознаграждение за

исполненное поручение согласно расчета:

     9. Кроме того,  прошу уплатить в  пользу  Биржи  стоимость  регистрации

сделки согласно расчета:

-----------------------------------------------------------------------------

Сумма основного вознаграждения   ¦

---------------------------------¦-------------------------------------------

Вознаграждение                   ¦

за экономию/превышение цены      ¦

---------------------------------¦-------------------------------------------

Общая сумма вознаграждения       ¦

---------------------------------¦-------------------------------------------

Сумма НДС                        ¦

---------------------------------¦-------------------------------------------

Сумма к выплате Брокеру          ¦

-----------------------------------------------------------------------------



     10. Сумма  основного  и  дополнительного вознаграждения,  причитающаяся

Брокеру ____________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------------

Сумма взноса                     ¦

за регистрацию сделки            ¦

---------------------------------¦-------------------------------------------

НДС                              ¦

---------------------------------¦-------------------------------------------

Сумма к выплате Бирже            ¦

-----------------------------------------------------------------------------

     __________________________________________________ рублей.

     НДС ___________________________________________________________________

     Общая сумма, подлежащая уплате Брокеру ________________________________

____________________________________________________________________________



     11. Стоимость регистрации сделки на Бирже _____________________________

____________________________________________________________________рублей.



     НДС ___________________________________________________________________



     Общая сумма, подлежащая уплате в пользу Биржи _________________________

____________________________________________________________________________



     12. Примечания ________________________________________________________

____________________________________________________________________________



     Предлагаю исполнить Ваши обязанности, вытекающие из заключенной сделки,

а также получить документы, полученные от контрагента: _____________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



     Руководитель: _________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)



     М.П.                                       "___" ____________ 20__ г.