ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ



      В связи с _____________________________________ автомобиля марки

                  (аварией, угоном, пожаром и т.п.)



 ___________________ государственный  No._________   прошу   выплатить



 страховое возмещение.



      Повреждение средства транспорта произошло "___"_________ 20___ г.



 ______ час. ______ мин. на __________________________________________

                             (место происшествия, улица, шоссе и т.п.)



 при следующих обстоятельствах: ______________________________________



 ____________________________________________________________________.



      Средством транспорта управлял __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)



      Вторым участником ДТП является _________________________________

                                        (указывается фамилия, имя,



 _____________________________________________________________________

 отчество, модель, государственный No. и принадлежность  транспортного



 _______________________________________________.

 средства, которым управлял второй участник ДТП)



      О происшествии заявлено ________________________________________

                                  ( в какой орган милиции, ГАИ,



 _____________________ в _________ час.

 госпожнадзор и т.п.)



      Собственником транспортного средства является __________________



 ____________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)



      Средство транспорта  застраховано  по  страховому  свидетельству



 серии ___________ No._________ в страховой организации ______________

                                                        (наименование)



 и получило следующие повреждения: ___________________________________



 ____________________________________________________________________.



      Кроме того, повреждены следующие предметы багажа:



 _____________________________________________________________________

  (перечисляются основные предметы багажа; полный  перечень предметов



 ____________________________________________________________________.

                     прилагается в отдельном списке)



      В результате аварии погиб  или  от  полученных  травм  скончался



 ________________________, являющийся ________________________________

 (фамилия, имя. отчество)                (страхователем, водителем)



      Прошу сумму страхового возмещения выплатить ____________________

                                                    (фамилия, имя,



 _____________  из кассы страховой организации, чеком  через  сбербанк

  отчество)



 перечислить в сбербанк No.________ города ___________ района ________



 на счет No._______, перевести за мой счет по почте по адресу: _______



 ____________________________________________________________________.

                  (индекс п/о связи и домашний адрес)







      "___"___________ 20___ г.                       _________________

                                                         (подпись)



                                   Контрольная сумма _________________





      Регистрационный номер                 Начальнику   ( директору )

      Дата отправления

                                            __________________________

                                            (наименование организации)



                                            Гр._______________________

                                               (фамилия, имя, отчество



                                            __________________________

                                              лица, причинившего вред)





-------------------------