Приложение 2

                                         к Приказу Федерального фонда ОМС

                                               от 29 марта 1996 г. Nо. 23

   

                         СОГЛАШЕНИЕ О ВЗАИМОЗАЧЕТАХ

                   ПО СОСТОЯНИЮ НА ______________ 20___ Г.

   

    г. ________________                           "__"___________ 20___ г.

   

         1. Плательщик  страховых  взносов  (платежей)  на   обязательное

    медицинское страхование _____________________________________________

                 (полное наименование плательщика, регистрационный номер)

   

    имеет просроченную кредиторскую задолженность перед _________________

                                                          (наименование

   

    _____________________________________________________________________

       территориального фонда обязательного медицинского страхования)

   

    на общую сумму _________________________________ рублей, в том числе:

                           (сумма прописью)

   

    недоимка в сумме: _____________________________ рублей, пени в сумме:

                            (сумма прописью)

   

    _________________________ рублей, штраф в сумме: ____________________

        (сумма прописью)                               (сумма прописью)

   

    рублей.

         2. Медицинское учреждение ______________________________________

                                      (полное наименование учреждения)

   

    имеет кредиторскую задолженность перед плательщиком страховых взносов

    (платежей) на  обязательное  медицинское  страхование,  упомянутым  в

    пункте первом настоящего соглашения, на общую сумму _________________

    _______________________ рублей.

       (сумма прописью)

   

         3. Страховая медицинская организация ___________________________

                                                 (полное наименование

   

    __________________ имеет кредиторскую задолженность перед медицинским

       организации)

   

    учреждением, упомянутым  в  пункте  втором настоящего соглашения,  на

    общую сумму: ________________________________________ рублей.

                             (сумма прописью)

   

         4. Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования,

    упомянутый в пункте первом настоящего соглашения,  имеет кредиторскую

    задолженность перед страховой медицинской организацией,  упомянутой в

    пункте третьем настоящего соглашения, на общую сумму ________________

    __________________________ рублей.

        (сумма прописью)

   

         Вышепоименованные стороны пришли к следующему соглашению:

         1. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования

    зачесть  в  уплату  страховых  взносов  (платежей)  на   обязательное

    медицинское страхование ___________________________________ рублей от

                                     (сумма прописью)

   

    плательщика страховых взносов (платежей) на обязательное  медицинское

    страхование ________________________________________________________.

                          (полное наименование плательщика)

   

         2. Территориальному     фонду     обязательного     медицинского

    страхования,   страховой   медицинской   организации  и  медицинскому

    учреждению   зачесть   в    объемы    финансирования    из    средств

    территориального фонда ______________________________________ рублей.

         3. Медицинскому  учреждению  и  плательщику  страховых   взносов

    (платежей)   на   обязательное   медицинское  страхование  принять  к

    взаимозачету кредиторскую задолженность на общую сумму ______________

    ____________________________ рублей.

          (сумма прописью)

   

         В связи с этим остаток кредиторской задолженности на ___________

    ___________ 20___ г. составил:

         * Плательщика  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское

    страхование перед территориальным фондом на общую сумму: ____________

    __________________________ рублей,

         (сумма прописью)

   

         в том числе: недоимка в сумме: __________________ рублей, пени в

    сумме: _____________________ рублей, штраф в сумме: _________________

             (сумма прописью)                            (сумма прописью)

   

    рублей.

         * Медицинского учреждения перед плательщиком  страховых  взносов

    на обязательное медицинское страхование на общую сумму: _____________

    ____________________________ рублей.

         (сумма прописью)

   

         * Страховой    медицинской    организации    перед   медицинским

    учреждением на общую сумму: _______________________________ рублей.

                                        (сумма прописью)

   

         * Территориального  фонда обязательного медицинского страхования

    перед страховой медицинской организацией на общую сумму: ____________

    ____________________________ рублей.

         (сумма прописью)

   

   

         Исполнительный директор

         территориального фонда      _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

     М.П.

         Главный бухгалтер           _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

   

         Руководитель ____________   _______________ ____________________

         (наименование плательщика)     (подпись)       (Фамилия, И.О.)

     М.П.

         Главный бухгалтер           _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

         Руководитель медицинского

         учреждения                  _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

     М.П.

         Главный бухгалтер           _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

         Директор страховой

         медицинской организации     _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)

     М.П.

         Главный бухгалтер           _______________ ____________________

                                        (подпись)       (Фамилия, И.О.)