____________________________________________

   ____________________________________________

   ____________________________________________

   (наименование, адрес и банковские реквизиты

               страховой организации)

   

   серия ________  Nо. ________

   

   

                              СТРАХОВОЙ ПОЛИС

   

        Выдан ___________________________________________________________

                              (Ф. И. О., адрес, телефон)

   

        На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,

   прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.

   

        Страхователь ____________________________________________________

                             (ф. и. о. или наименование, адрес)

   

        Страховая сумма _________________________________________________

                                      (прописью и цифрами)

   

        Страховая премия ________________________________________________

                                       (прописью и цифрами)

   

        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее

   __________________ равными взносами по _______________________________

   

        или

   

   ----------------------------------------------------------------------

    Nо. п/п ¦       Размер страхового взноса     ¦     Срок внесения

   ---------+------------------------------------+-----------------------

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

   ----------------------------------------------------------------------

   

        Страховые случаи: _______________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

        Срок действия договора: ________________________________________.

        Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, ус-

   танавливаемом законом и Правилами страхования.

   

   

        Подписи сторон:

   

        Страховщик      ________________________

   

        Страхователь    ________________________

   

        Правила страхования мне вручены: ________________________________