____________________________________________

   ____________________________________________

   ____________________________________________

   (наименование, адрес и банковские реквизиты

               страховой организации)

   

   серия ________  Nо. ________

   

   

                              СТРАХОВОЙ ПОЛИС

                              на предъявителя

   

        На условиях   Правил  страхования  имущества  Nо.  __________  от

   ______________,  прилагаемых к  настоящему  полису,  заключен  договор

   страхования   имущества.   Объектом   страхования  является  следующее

   Застрахованное имущество:

   

   ----------------------------------------------------------------------

   Nо.¦ ХАРАКТЕРИСТИКА ¦МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ¦СТРАХОВАЯ СТОИМОСТЬ ¦ СТРАХОВАЯ

   п/п¦   ИМУЩЕСТВА    ¦  ИМУЩЕСТВА     ¦(стоимость имущества¦ СУММА

      ¦                ¦                ¦на день страхования)¦

   ---+----------------+----------------+--------------------+-----------

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

      ¦                ¦                ¦                    ¦

   ----------------------------------------------------------------------

   

        Страхователь ____________________________________________________

   ______________________________________________________________________

           (ф.и.о. или наименование, адрес, платежные реквизиты)

   

        Страховая премия ________________________________________________

                                       (прописью и цифрами)

   

        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее

   __________________ равными взносами по _______________________________

   

        или

   

   ----------------------------------------------------------------------

    Nо. п/п ¦       Размер страхового взноса     ¦     Срок внесения

   ---------+------------------------------------+-----------------------

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

            ¦                                    ¦

   ----------------------------------------------------------------------

   

        Страховые случаи: _______________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

           Срок действия договора: _____________________________________.

   

        При наступлении страхового случая, повлекшего ___________________

   (гибель, утрату, недостачу или повреждение) застрахованного имущества,

   Страховщик обязан выплатить предъявителю настоящего  полиса  страховое

   возмещение в  течение  _________________ после получения и составления

   всех необходимых документов, указанных в Правилах страхования.

   

        Настоящий договор может быть изменен  или  прекращен  в  порядке,

   устанавливаемом законом и Правилами страхования.

   

   

         Подписи сторон:

   

        Страховщик      ________________________

   

        Страхователь    ________________________

   

        Правила страхования мне вручены: ________________________________