ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА



                             от гр. _________________________________,



                             проживающего по адресу __________________



                             _________________________________________





      Прошу заключить    договор    страхования   принадлежащего   мне

 автомобиля на  условиях  Правил  страхования  транспортных   средств,

 действующих в  Вашей организации с определением франшизы в размере 20

 тыс. руб.





      "___"___________ 20___ г.                    Подпись страхователя





      Второй экземпляр заявления о страховании получил: ______________



 _____________________________________________________________________

           (должность и фамилия лица, получившего заявление)



 "___"___________ 20___ г.





-------------------------