РАСПОРЯЖЕНИЕ

                   О НАЗНАЧЕНИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЯ





      Я, __________________________________,    заключивший    договор

              (фамилия, имя, отчество)



 страхования от  несчастных  случаев  в страховой сумме ________ руб.,



 для ее получения в  случае своей смерти назначаю ____________________

                                                    (фамилия, имя,



 _____________________________________________________________________

 отчество и родственное отношение; если получателем назначен ребенок -



 __________________, проживающего по адресу: _________________________

 год его рождения)                           (указать почтовый адрес)







      "___"__________ 20___ г.          Подпись страхователя __________





-------------------------