СВИДЕТЕЛЬСТВО

                  О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ



                                            Серия _________ No._______



      Страхователь ___________________________________, проживающий по

                        (фамилия, имя, отчество)



 адресу _________,  работающий  ____________,  заключил   на  условиях

 Правил страхования  от  несчастных случаев договор страхования сроком



 на _____________ в страховой сумме _________________________________.



 +-------------------------------------------------------------------+

 ¦Возврат страхователя¦   Договор страхования    ¦ Страховой взнос   ¦

 ¦   (полных лет)     +--------------------------¦                   ¦

 ¦                    ¦ вступил в  ¦ оканчивается¦                   ¦

 ¦                    ¦силу (число,¦  (число,    ¦                   ¦

 ¦                    ¦месяц, год) ¦ месяц, год) ¦                   ¦

 +--------------------+------------+-------------+-------------------¦

 ¦                    ¦            ¦             ¦                   ¦

 +-------------------------------------------------------------------+



      Страховой взнос уплачен наличными деньгами. Квитанция No.______.

 При наступлении   страхового   случая   страхователю    выплачивается

 страховая сумма  в  порядке,  установленном  Правилами страхования от

 несчастных случаев.

      Если в    результате    страхового    случая   наступит   смерть



 страхователя, страховая сумма подлежит выплате ______________________

                                                    (фамилия, имя,



 ____________________________________________________________________.

 отчество лица, назначенного получателем страховой суммы)



      Страховая организация __________________________________________



      Страховой агент __________________________   ___________________

                                                        (подпись)



      "___"__________ 20___ г.





-------------------------