СПРАВКА

                О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ



       ________________________________________________________

                (транспортное средство - наименование)



 _____________________________________________________________________

      Основные сведения                       Средство транспорта

 _____________________________________________________________________

 Срок эксплуатации

 Номер технического паспорта (техталона)

 Государственный номерной (бортовой) знак или



 Номер справки-счета магазина _______________

 и дата

 Номер двигателя

 Номер кузова

 Стоимость (в новом состоянии), исходя из дей-

 ствующих государственных розничных цен, руб.

 Признак ремонта

 0 - нет 1 - да

 Процент износа на день заключения договора

 Действительная стоимость с учетом износа



 Страховая сумма ________________________

                       (прописью)





      Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина

 должна быть  внесена  не  позднее  четырех  месяцев  после вступления

 договора в силу.  В случае ее неуплаты действие договора прекращается

 "___"_________ 20___ г.



      Серия и номер предыдущего свидетельства ______________ No.______



      Страховая организация __________________________________________



      Страховой агент ______________________________ _________________

                                                         (подпись)



      "___"_____________ 20___ г.





-------------------------