ЗАЯВЛЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ





      Я, ________________________, заключивший   договор   страхования

         (фамилия, имя, отчество)



 транспортного средства   (Страховое   свидетельство   No.  ______  от



 "___"_________ 20___  г.),  сообщаю,  что  "___"__________   20___   г.



 произошел страховой случай _________________________________________,

                                (указать, какой страховой случай)



 о чем мною "___"__________ 20___ г. сообщено в _______________________

                                                   (органы милиции,

 ______________________.

   ГАИ и др.)





      "___"____________ 20___ г.            Страхователь ______________

                                                           (подпись)





-------------------------