НАПРАВЛЕНИЕ



      Страховая организация               ____________________________

      "___"________ 20___ г.                 (наименование лечебного



      No.__________________               ____________________________

                                             учреждения и его адрес)



                                          врачу ______________________

                                                (указать специальность



                                          ____________________________

                                                 и фамилию)







      Страховая организация просит освидетельствовать гр. ____________



 ________________________ 20___ года рождения и  дать  свое  письменное

 (фамилия, имя, отчество)



 заключение о последствиях травмы ___________________________________,

                                    (указать травмированный орган)



 полученной "___"________ 20___ г.







      Руководитель страховой организации _____________________________

                                                  (подпись)





-------------------------