АНКЕТА АКЦИОНЕРА

                            (для физических лиц)

   

        Фамилия, И.О. акционера _________________________________________

        Гражданство _____________________________________________________

        Тип документа ___________________________________________________

        Серия, номер ____________________________________________________

   выдан ________________________________________________________________

        Домашний адрес __________________________________________________

        Адрес для переписки _____________________________________________

        Телефон ______________________ Факс _____________________________

        Банковские реквизиты для денежных расчетов ______________________

        Счет (тип, номер) _______________________________________________

        Название банка __________________________________________________

        МФО ____________________ Прочее _________________________________

        Тип зарегистрированного лица ____________________________________

        Номер анкеты представителя акционера ____________________________

        Способ получения выписки (сертификата) __________________________

   

     лично     по почте    по факсу      через представителя периодически

   

   

   Образец подписи акционера _______________     "___"___________ 20___ г.