Форма СЗВ-1

   

                          Индивидуальные сведения

   

   Тип формы ____________________________________________________________

                        (исходная, корректирующая, отменяющая)

   

   Страховой номер ___________-______________-_________-_________________

   Фамилия         ______________________________________________________

   Имя             ______________________________________________________

   Отчество        ______________________________________________________

   Отчетный период ________ квартал ______________ год

   Номер договора  ______________________________________________________

   Дата заключения "____"___________ 20__ год

   Вид выплаты     ______________________________________________________

   

   Сведения о работодателе

   Регистрационный номер _________-_________________-____________________

   Наименование    ______________________________________________________

   Причина предъявления: код _________ наименование _____________________

   Стаж работы за отчетный период:

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦No.¦Начало ¦Конец  ¦Район ¦Условия¦   Стаж в льготном исчислении    ¦

   ¦   ¦периода¦периода¦Крайн.¦ труда +---------------------------------¦

   ¦   ¦(день, ¦(день, ¦Севера¦       ¦  Трудовой      ¦  Выслуга лет   ¦

   ¦   ¦ мес., ¦ мес., ¦(код) ¦ (код) +----------------+----------------¦

   ¦   ¦ год)  ¦ год)  ¦      ¦       ¦осно- ¦дополнит.¦осно- ¦дополнит.¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦вание ¦сведения ¦вание ¦сведения ¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦(код) ¦         ¦(код) ¦         ¦

   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦

   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦

   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦

   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦

   +---+-------+-------+------+-------+------+---------+------+---------¦

   ¦   ¦       ¦       ¦      ¦       ¦      ¦         ¦      ¦         ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   

   Категория плательщика страховых взносов:

   код _________ наименование ___________________________________________

   Сумма страховых взносов за отчетный период: ____________ (руб., $, DM)

   Сведения о начислениях за отчетный период (руб., $, DM)

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦        ¦   Общие начисления, учитываемые при ¦    Начисления, не   ¦

   ¦        ¦        назначении пенсии            ¦ влияющие на пенсию, ¦

   ¦ Месяц  +-------------------------------------¦      на которые     ¦

   ¦        ¦    Всего       ¦   в том числе по   ¦начисляются страховые¦

   ¦        ¦                ¦  больничным листам ¦        взносы       ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦январь  ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦февраль ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦март    ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦апрель  ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦май     ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦июнь    ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦июль    ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦август  ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦сентябрь¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦октябрь ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦ноябрь  ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦декабрь ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------+----------------+--------------------+---------------------¦

   ¦итого   ¦                ¦                    ¦                     ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   

   Дата заполнения "__"_________ 20__ года

   

   Бухгалтер ____________       Начальник отдела кадров _______________

              (подпись)   М.П.                            (подпись)  М.П.