ПОИСК ПО САЙТУ:

Договоры ›› Документы внутреннего делопроизводства ›› Образец. Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию форма n 083-у-89

Образец. Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию форма n 083-у-89

Образец. Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию форма n 083-у-89 - скачать в текстовом формате

Приложение 1

к Инструкции

по проведению обязательных

предварительных

при поступлении на работу и

периодических медицинских

осмотров трудящихся и

медицинских осмотров водителей

индивидуальных транспортных

средств

МИНИСТЕРСТВО Код формы по ОКУД ............

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР Код учреждения по ОКПО .......

__________________________ Медицинская документация форма

(наименование учреждения) Nо. 083/У-89

Утверждена

Минздравом СССР

29 сентября 1989 г. Nо. 555

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА Nо. ______

(ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В ГОСАВТОИНСПЕКЦИЮ)

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________

Место работы ____________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование

"__"_______________ 20___ г.

Заключение медицинской комиссии:

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.

2. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером,

мотонартами, мопедом (категория А).

3. Годен (негоден) к управлению автомобилями (без права работы по

найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест

которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

4. Годен (негоден) к управлению автомобилями (с правом по найму),

полная масса которых не превышает 3500 кг и число сидячих мест

которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

5. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения

массы (категория С), автобусами без ограничения вместимости пассажиров

(категория Д).

6. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

8. Годен (негоден) к управлению тракторами и другими самоходными

сельскохозяйственными машинами.

(нужное подчеркнуть)

Очередное переосвидетельствование в 20___ г.

в 20___ г.

Группа крови _________________ Резус фактор _____________________

В случае изменения характера заключения вносится дополнительная

запись.

Место для Главный врач МСЧ (поликлиники)

фотокарточки

Место печати Врач - терапевт цехового

лечебно - профилактического (территориального) врачебного

учреждения участка

(Каждое переосвидетельствование заверяется подписью и печатью.)

Для типографии!

При изготовлении документа

формат А

договоры - типовые договоры, образцы договоров