Утверждено

                                                  приказом Минздрава СССР

                                                      от 29.09.89 Nо. 555

                                                       (ред. от 05.10.95)

   

   

    Штамп предприятия                  ¦  Бланк - вкладыш в медицинскую

                                       ¦  карту амбулаторного

                                       ¦з больного (ф. 025/У-87)

                                       ¦а

              НАПРАВЛЕНИЕ              ¦п              ДАННЫЕ

     на обязательный предварительный   ¦и обязательного предварительного

           медицинский осмотр          ¦с     при поступлении на работу

                                       ¦и        медицинского осмотра

                                       ¦

    Фамилия _________________________  ¦и Фамилия _______________________

    Имя _____________________________  ¦  Имя ___________________________

    Отчество ________________________ л¦з Отчество ______________________

    Год рождения ____________________ и¦а Год рождения __________________

    Характеристика рабочего места     н¦к

    Приложение 1 п. п. ______________ и¦л            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Приложение 2 п. п. ______________ я¦ю       медицинской комиссии:

    Подпись _________________________  ¦ч

                                      о¦е к работе по специальности

              ЗАКЛЮЧЕНИЕ              т¦н _______________________________

         медицинской комиссии:        р¦и в контакте с (приложение 1

                                      е¦я п. п. ________________________)

    к работе по специальности _______ з¦        (указать полностью)

    в контакте с (приложение 1        а¦с в неблагоприятных условиях

     п. п. _______)                    ¦п труда (приложение 2 п. п.

    в неблагоприятных условиях труда   ¦е ______________________________)

     (приложение 2 п. п. ____________) ¦ц       (указать полностью)

                                       ¦и

        Противопоказаний нет           ¦а       Противопоказаний нет

                                       ¦л

    Место печати лечебно -             ¦и Врач - терапевт цехового

    профилактического                  ¦с (территориального)

    учреждения (поликлиники)           ¦т врачебного участка ____________

                                       ¦о

    Главный врач МСЧ _________________ ¦в

    Врач - терапевт цехового           ¦

    (территориального)                 ¦

    врачебного участка _______________ ¦

    Дата "__"_____________ 198_ г.     ¦