+-------------------------------------------------------------------+

    ¦  Бюллетень для голосования на общем собрании акционеров           ¦

    ¦  акционерного общества "____________________________________"     ¦

    ¦   "__"_________ 20__ г.  ____ час. ____ мин.                      ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦  Лицевой счет акционера ____________________________________      ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦  Число голосующих акций ____________________________________      ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦  ___________________________________________________________      ¦

    ¦      (формулировка вопроса, поставленного на голосование,         ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦  ___________________________________________________________      ¦

    ¦               очередность его рассмотрения)                       ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    ¦         ¦

    ¦   ¦     ЗА      ¦    ¦    ПРОТИВ    ¦    ¦    ВОЗДЕРЖАЛСЯ    ¦    ¦

    ¦   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    ¦         ¦

    ¦                     ВЫЧЕРКНУТЬ НЕНУЖНОЕ                           ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦                                      _______________________      ¦

    ¦                                        (подпись акционера)        ¦

    +-------------------------------------------------------------------+