ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЗАПИСЬ

                       АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ.



                               В_____________ райотдел ЗАГСа г. Москвы

                               От_____________________________________

                                                (Ф.И.О)

                               Проживающего___________________________

                                        (место постоянного жительства)



                                ЗАЯВЛЕНИЕ



        Прошу внести в запись акта____________________________________

                              какая запись, когда, каким органом ЗАГСа

        ______________________________________________________________

           составлена, какие изменения просит внести заявитель.



        Сообщаю о себе следующие сведения:

    __________________________________________________________________

                         ВОПРОСЫ                    ОТВЕТЫ

    __________________________________________________________________

        1. Ф.И.О.

    __________________________________________________________________

        2. Время рождения                   "__"_______________ 20__г.

    __________________________________________________________________

        3. Место рождения

        (село, район, город,

        область, край, республика)

    __________________________________________________________________

        4. Национальность

    __________________________________________________________________

        5. Семейное положение

        (Ф.И.О. супруга, число, месяц,

        год его рождения, время

        и место регистрации брака)

    __________________________________________________________________

        6. Отношение к военной службе:

        а) где состоит на воинском учете;

        б) название города и номер в/части,

        в которой служит.

    __________________________________________________________________

        7. Серия и номер паспорта,

        кем и когда выдан

    __________________________________________________________________

        8. Сведения о детях

        (Ф.И.О., число, месяц,

        год и место рождения,

        время и место регистрации рождения)

    __________________________________________________________________

        9. Полный перечень местностей,

        в которых заявитель проживал,

        с указанием времени проживания

        и места работы, учебы, службы в армии и т.д.

    __________________________________________________________________

        10. Место работы на день

        обращения с заявлением

    __________________________________________________________________

        11. Находился ли под судом или следствием,

        если находился, то когда и за что привлекался

        к уголовной ответственности, если был осужден,

        то когда, по какой статье УК,

        каким судом и к какой мере наказания,

        когда снята или погашена судимость

    __________________________________________________________________

        12. Менял ли ранее фамилию,

        имя, отчество, если менял,

        то что менял, когда и где

    __________________________________________________________________

        13. Причина внесения изменений, дополнений,

        исправлений в запись

    __________________________________________________________________

        К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие

    необходимость изменения, дополнения и исправления  записи, а также

    свидетельства о рождении несовершеннолетних детей:

                  1.______________ 2._____________________

        Об ответственности за  сообщение ложных сведений  по ст.201 УК

    РСФСР предупрежден (а) "__"____________ 20__г.



          _____________________(подпись)