ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА



                                       В отдел ЗАГСа администрации

                                       Кировского р-на г.Ярославля

                                       от Червякова Ильи Романовича,

                                       проживающего по адресу...



                                ЗАЯВЛЕНИЕ



        Я, Червяков Илья Романович,  прошу переменить мне  фамилию  на

    "Романовский" в  связи  с  тем,  что  желаю  носить  фамилию деда,

    фактически воспитавшего меня. О себе сообщаю следующие сведения:

        Время рождения: 5 апреля 1975 г.

        Место рождения: г.Ярославль

        Нацинальность: русский

        Семейное положение: холост

        Отношение к воинской службе: невоеннообязанный

        Место постоянного жительства: г.Ярославль, ул. ...

        Место работы, должность: РМЗ, токарь

        Сведения о детях: не имею

        Под судом и следствием не находился

        Фамилию, имя, отчество ранее не менял

        Полный перечень местностей, в которых проживал: г.Ярославль

        К ходатайству прилагаю следующие документы:

        1) автобиография;

        2) свидетельство о рождении (заявителя);

        3) свидетельство о смерти отца - Червякова Р.А.;

        4) свидетельство о рождении  матери  (удостоверяет  родство  с

    дедом);

        5) справка из домоуправления о совместном проживании с дедом.

        Предъявляю паспорт  серии  XXI-ДА  N 555555,  выдан 20 октября

    1991 г. ОВД Кировского р-на г.Ярославля.

        Об ответственности за дачу ложных сведений предупрежден.



        8 января 1993 г.                            Подпись