+-------------------------------------------------------------------+

    ¦(22) Дата подачи¦ Входящий No. национального ¦(21) No. регистрации ¦

    ¦                ¦ведомства Договаривающегося ¦     национальным    ¦

    ¦                ¦        государства         ¦      ведомством     ¦

    ¦                ¦                            ¦  Договаривающегося  ¦

    ¦(при подаче в   ¦                            ¦     государства     ¦

    ¦соответствии со ¦                            ¦                     ¦

    ¦   ст. 15(1)    ¦                            ¦                     ¦

    ¦(i) Евразийской ¦                            ¦                     ¦

    ¦  патентной     ¦                            ¦                     ¦

    ¦  конвенции     ¦                            ¦                     ¦

    ¦ (Конвенция)    ¦                            ¦                     ¦

    +----------------+----------------------------+---------------------¦

    ¦(86) Дата подачи¦ Входящий No. Евразийского  ¦(86) No. регистрации ¦

    ¦                ¦патентного ведомства (ЕАПВ) ¦        ЕАПВ         ¦

    ¦(при подаче в   ¦                            ¦                     ¦

    ¦соответствии со ¦                            ¦                     ¦

    ¦   ст. 15(1)    ¦                            ¦                     ¦

    ¦(ii) (Конвенция)¦                            ¦                     ¦

    +----------------+----------------------------+---------------------¦

    ¦Приоритет       ¦ (51) МПК                   ¦ЭО ЕАПВ              ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦                             ЗАЯВЛЕНИЕ                             ¦

    ¦           о выдаче евразийского патента на изоретение             ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦                                 В Евразийское патентное ведомство ¦

    ¦                                    Адрес:                         ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦ Представляя указанные ниже документы, прошу (просим)¦Код страны по¦

    ¦выдать евразийский патент на имя                     ¦стандарту    ¦

    ¦                                                     ¦ВОИС ST. 3   ¦

    ¦ (71) Заявитель(и):                                  ¦(если он     ¦

    ¦                                                     ¦ установлен) ¦

    ¦ (указывается полное имя или наименование и          ¦             ¦

    ¦ местожительство или местонахождение. Данные о       ¦             ¦

    ¦ местожительстве изобретателей-заявителей приводятся ¦             ¦

    ¦ в графе с кодом 97)                                 ¦             ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦+--+                                                               ¦

    ¦¦  ¦ Ходатайствую(ем):                                             ¦

    ¦+--+                                                               ¦

    ¦+-+ о проведении экспертизы евразийской заявки по существу         ¦

    ¦+-+ (ст. 15(5) Конвенции)                                          ¦

    ¦+-+ о досрочной публикации сведений о евразийской заявке (ст. 15(4)¦

    ¦+-+ Конвенции)                                                     ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦+--+                                                               ¦

    ¦¦  ¦ Прошу (просим) установить приоритет изобретения по дате:      ¦

    ¦+--+                                                               ¦

    ¦+-+ подачи предшествующей(их) заявки(ок) в любом государстве -     ¦

    ¦+-+ участнике Парижской конвенции (правило 6(1) Патентной          ¦

    ¦    инструкции к Конвенции (Инструкция)                            ¦

    ¦+-+ поступления дополнительных материалов к предшествующей         ¦

    ¦+-+ евразийской заявке (правило 6(2) Инструкции)                   ¦

    ¦+-+ подачи предшествующей евразийской заявки того же заявителя     ¦

    ¦+-+ (правило 6(3) Инструкции)                                      ¦

    ¦+-+ подачи первой евразийской заявки (правило 4(2) Инструкции)     ¦

    ¦+-+                                                                ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦+-+ No. предшествующей,¦+-+ Дата испрашиваемого¦(33) Код страны    ¦

    ¦+-+ первой заявки      ¦+-+ приоритета         ¦подачи по стандарту¦

    ¦                       ¦                       ¦ВОИС ST. 3         ¦

    ¦                       ¦                       ¦(при испрашивании  ¦

    ¦                       ¦                       ¦ конвенционного    ¦

    ¦                       ¦                       ¦ приоритета)       ¦

    +-----------------------+-----------------------+-------------------¦

    ¦1.                     ¦                       ¦                   ¦

    ¦2.                     ¦                       ¦                   ¦

    ¦3.                     ¦                       ¦                   ¦

    ¦4.                     ¦                       ¦                   ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦(54) Название изобретения                                          ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или           ¦

    ¦     наименование адресата)                                        ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦Телефон                 Телекс                   Факс              ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦(74) Евразийский патентный поверенный (полное имя, регистрационный ¦

    ¦     номер, местонахождение)                                       ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦Телефон                 Телекс                   Факс              ¦

    +-------------------------------------------------------------------+

    +-------------------------------------------------------------------+

    ¦Перечень прилагаемых документов¦кол-во л.¦кол-во¦                  ¦

    ¦                               ¦ в 1 экз.¦ экз. ¦                  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦                  ¦

    ¦+-+ описание изобретения       ¦         ¦      ¦  Основание для   ¦

    ¦+-+                            ¦         ¦      ¦  возникновения   ¦

    +-------------------------------+---------+------¦ права на подачу  ¦

    ¦+-+ формула изобретения        ¦         ¦      ¦евразийской заявки¦

    ¦+-+ (количество независимых    ¦         ¦      ¦    и получение   ¦

    ¦    пунктов _______________)   ¦         ¦      ¦     патента      ¦

    +-------------------------------+---------+------¦(без представления¦

    ¦+-+ чертеж(и) и иные материалы ¦         ¦      ¦    документа):   ¦

    ¦+-+                            ¦         ¦      ¦                  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦+-+заявитель      ¦

    ¦+-+ реферат                    ¦         ¦      ¦+-+является       ¦

    ¦+-+                            ¦         ¦      ¦   работодателем  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦   и соблюдены    ¦

    ¦+-+ документ об уплате пошлины ¦         ¦      ¦   условия ст. 7  ¦

    ¦+-+                            ¦         ¦      ¦   Конвенции      ¦

    +-------------------------------+---------+------¦                  ¦

    ¦+-+ за подачу евразийской      ¦         ¦      ¦+-+уступка права  ¦

    ¦+-+ заявки                     ¦         ¦      ¦+-+работодателем  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦   иному лицу     ¦

    ¦+-+ за проведение экспертизы   ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦+-+                            ¦         ¦      ¦+-+уступка права  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦+-+изобретателем  ¦

    ¦+-+ документ, подтверждающий   ¦         ¦      ¦   или его        ¦

    ¦+-+ наличие оснований для      ¦         ¦      ¦   правопреемником¦

    ¦    уменьшения размера пошлины ¦         ¦      ¦   иному лицу     ¦

    +-------------------------------+---------+------¦                  ¦

    ¦+-+ копия предшествующей(их)   ¦         ¦      ¦+-+право          ¦

    ¦+-+ заявки(ок)                 ¦         ¦      ¦+-+наследования   ¦

    ¦    (при испрашивании          ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦    конвенционного приоритета) ¦         ¦      ¦                  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦                  ¦

    ¦+-+ перевод евразийской заявки ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦+-+ на русский язык            ¦         ¦      ¦                  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦                  ¦

    ¦+-+ доверенность,              ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦+-+ удостоверяющая полномочия  ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦    евразийского патентного    ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦    поверенного                ¦         ¦      ¦                  ¦

    +-------------------------------+---------+------¦                  ¦

    ¦+-+ другой документ (указать)  ¦         ¦      ¦                  ¦

    ¦+-+                            ¦         ¦      ¦                  ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦ (72) Изобретатель(и) ¦ (97) Адрес местожительства ¦Подпись(и) изо-¦

    ¦                      ¦      (код страны по        ¦бретателя(ей), ¦

    ¦                      ¦      стандарту (ВОИС ST. 3,¦уступившего(их)¦

    ¦                      ¦      если он установлен)   ¦право на полу- ¦

    ¦ (указывается полное  ¦                            ¦чение патента; ¦

    ¦        имя)          ¦                            ¦дата           ¦

    +----------------------+----------------------------+---------------¦

    ¦                      ¦                            ¦               ¦

    ¦                      ¦                            ¦               ¦

    ¦                      ¦                            ¦               ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦ Я (мы) __________________________________________________________ ¦

    ¦прошу (просим) не упоминать меня (нас) как изобретателя(ей) при    ¦

    ¦публикации сведений о евразийской заявке, о выдаче евразийского    ¦

    ¦патента                                                            ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦ Подпись(и) изобретателя(ей):                                      ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦ Правопреемник изобретателя, уступившего право на получение        ¦

    ¦евразийского патента (полное имя или наименование, местожительство ¦

    ¦или местонахождение, подпись, дата):                               ¦

    ¦                                                                   ¦

    +-------------------------------------------------------------------¦

    ¦ Подпись                                                           ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦                                                                   ¦

    ¦подпись(и) заявителя(ей) или евразийского патентного поверенного,  ¦

    ¦лица, на чье имя испрашивается евразийский патент; дата подписи(ей)¦

    ¦(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя    ¦

    ¦удостоверяется печатью)                                            ¦

    +-------------------------------------------------------------------+