ДОВЕРЕННОСТЬ



    _____________________________________________________________________

                (место и дата выдачи доверенности прописью)



         Я, гр. ________________________________________________________,

    проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,

    доверяю гр. ________________________________________________________,

    проживающему(ей) по адресу: ________________________________________,

    выкупить из _________________________________________________________

                                (наименование ломбарда)



    по квитанции No. __________________  от "___"__________ 20___ г. вещи,

    заложенные по моему паспорту. Расписываться за меня и  совершать  все

    действия, связанные с выполнением этого поручения.

         Доверенность выдана сроком на ________________________________.

                                                (прописью)



                                                       _________________

                                                           (подпись)



         "___"__________ 20__ года  настоящая  доверенность  удостоверена

    мною, ____________________________, нотариусом ______________________

                                                        (наименование



    _____________________________________________________________________

              нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)



         Доверенность подписана гр. ___________________________________ в

    моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его

    проверена.



         Зарегистрировано в реестре за No. _______________________

         Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб.

         Нотариус: __________________________ (подпись)