ДОВЕРЕННОСТЬ



    _____________________________________________________________________

                (место и дата выдачи доверенности прописью)



         Я, гр. ________________________________________________________,

    проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,

    доверяю гр. ________________________________________________________,

    проживающей(ему) по адресу: ________________________________________,

    получить в __________________________________________________________

                       (наименование организации, учреждения)



    ____________________________________________________________________.

                          (наименование документа)



    Расписываться  за  меня  и  совершать  все  действия,   связанные   с

    выполнением этого поручения.



                                                    _______________

                                                       (подпись)



         "___"__________ 20__ года  настоящая  доверенность  удостоверена

    мною, ____________________________, нотариусом ______________________

                                                        (наименование



    _____________________________________________________________________

              нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)



         Доверенность подписана гр. ___________________________________ в

    моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его

    проверена.



         Зарегистрировано в реестре за No. _______________________

         Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб.

         Нотариус: __________________________ (подпись)