ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРАВО ГОЛОСА



         Я, _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество доверителя)



    проживающий по адресу: ______________________________________________

    _____________________________________________________________________

    паспорт серии  _______  No.________, выданный "___"__________ 20___ г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименовании органа, выдавшего паспорт)



    владелец акций АО "_____________________", сертификат No. ___________

    на __________ шт.  обыкновенных (привилегированных) акций,  настоящим

    доверяю  голосование  от  моего  имени  на  Общем собрании акционеров

    "___"______________ 20___ г.,  объявленном   согласно   извещению   от

    "___"______________ 20___ г.



         Господину ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество доверенного лица)



    паспорт серии __________ No._______, выданный "___"__________ 20___ г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего паспорт)



    подпись которого ___________________________________

                         (подпись доверенного лица)



    удостоверяю ________________________________________

                          (подпись доверителя)



    Подпись __________________________________ удостоверяю

              (фамилия, инициалы доверителя)