ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРАВО ГОЛОСА



         Я, ____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество доверителя)



    проживающий по адресу: ______________________________________________

    _____________________________________________________________________

    паспорт серии _________ No.______, выданный "____"___________ 20___ г.

    _____________________________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего паспорт)



    владелец акций АО "___________________",  сертификат No. _________ на

    _____ шт.  обыкновенных (привилегированных) акций,  настоящим доверяю

    Совету директоров (наблюдательному совету) АО "_____________________"

    голосование от   моего   имени   на   Общем    собрании    акционеров

    "___"______________ 20___ г.,  объявленном  согласно   извещению    от

    "___"______________ 20___ г.



         _____________________________  _________________________________

          (личная подпись председателя   (фамилия, инициалы доверенного

           Совета директоров                         лица)

           (наблюдательного совета)

               или его члена)



    Подпись г. ________________ удостоверяю _____________________________

                                                (подпись доверителя)



    Подпись __________________________________ удостоверяю.

              (фамилия, инициалы доверителя)