В ____________ районный (городской)

                                      народный суд ______________ области

                                                 (края, республики)



                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О., адрес)





                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            об отсрочке или рассрочке уплаты судебных расходов,

               уменьшении их размера или освобождения от них



        В связи с возникшим  спором  мною  оформлено  для  подачи  в  суд

   исковое заявление о __________________________________________________

                            (указать ответчика и предмет иска)



   Цена иска составляет _________________________________________________

                               (указать сумму прописью)



   Государственную пошлину    мне    надлежит    уплатить    в    размере

   _________________ руб.

        Мое имущественное положение не позволяет уплатить полностью (даже

   частично) госпошлину _________________________________________________

                                 (привести доказательства,



   ______________________________________________________________________

              подтверждающие тяжелое имущественное положение,



   ______________________________________________________________________

          в частности, находится на иждивении у других лиц, малый



   ______________________________________________________________________

          размер пенсии или зарплаты, большой состав семьи и т.п.)



        В соответствии со ст. ст. 80, 81 ГПК РСФСР,



                                   ПРОШУ:



        Отсрочить (рассрочить,  уменьшить,  освободить)  уплату  судебных

   расходов _____________________________________________________________

                     (указать, на какое время, период;



   ______________________________________________________________________

                     если уменьшить, то на какую сумму)



        Приложение:

        1. Справка о заработной плате (пенсии).

        2. Справка жилищных органов о семейном положении.

        3. Иные имеющиеся доказательства тяжелого материального положения.





   "___"_________ 20___ г.                               ________________

                                                             (подпись)







y