Исх. Nо. ___________            Куда _____________________________

   "__"________ 20__ г.                   (наименование предприятия,

   

                                _____________________________________

                                        учреждения, организации)

   

                                Кому ________________________________

                                          (Ф.И.О. руководителя)

   

   

                   П Р Е Т Е Н З И Я  No. __________

              на сумму ______________________________ руб.

   

   

       На основании договора No. ________  от "___"_________ 20___ г.

   накладной No. ________ от "___"_________ 20___ г. счету No. ______

   от "___"_________ 20___ г. в адрес _______________________________

                                          (наименование организации)

   

   поступили товары  ________________________________________________

                                  (наименование товаров)

   

   арт. ___________________ по цене __________________________ руб. в

   количестве _____________ на сумму ___________________________ руб.

       Указанные товары поступили ___________________________________

   _________________________________________________________________.

                       (вид транспортного средства)

   

       При проверке товара по количеству (качеству) было установлено,

   что по накладной, счету, значится: _______________________________

   __________________________________________________________________

   _________________________________________________________________.

       Фактически оказалось _________________________________________

   _________________________________________________________________.

       Недостача (брак) на сумму  _________________  образовалась(ся)

   по вине изготовителя (поставщика, перевозчика) ___________________

   _________________________________________________________________.

       Данный факт подтверждается актом No. ______________________ от

   "___"___________ 20___ г.

       На основании изложенного и руководствуясь ст. _______________,

   

                               П Р О Ш У:

   

       Убытки в сумме __________________________________________ руб.

   (стоимость недостающего,  забракованного товара),  ___ %  штрафа в

   сумме _______________________ руб.,  транспортные расходы  в сумме

   _____________________________ руб.,  расходы по экспертизе в сумме

   _____________________________ руб., всего в сумме ________________

   _____________________________ руб.  перечислить на  наш  расчетный

   счет No.________________ в ______________________ г. ____________.

                                  (наименование банка)

   

       Приложения:

       1. Акт приемки товара Nо. _____________.

       2. Удостоверение представителя _______________________________

   Nо. ________ от "__"_________ 20__ г.

       3. Товаро-транспортная накладная Nо. ________________.

       4. Другие   документы,   обосновывающие  претензию  на  ______

   листах.

   

   

       Руководитель предприятия                         _____________

       или его заместитель                                 (подпись)