АКТ

            о появлении _________________________________________

                                      (Ф.И.О.)



                       на работе в нетрезвом состоянии



         г. ___________________              "___"_______________ 20___ г.



         Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________,

                                    (Ф.И.О., должность, место работы)



    в присутствии _______________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)



    составили настоящий акт о нижеследующем:



         "___"_____________ 20____ г. в _____________ час. __________ мин.



    _____________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, место работы)



    появился в нетрезвом состоянии на работе ___________________________.

                                                    (место работы)



         У него наблюдались,  в  частности,  следующие  внешние  признаки



    алкогольного   опьянения:  __________________________________________



    _____________________________________________________________________



         Факт нахождения ________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)



    в  нетрезвом    состоянии    подтвердить    медицинским   заключением



    невозможено, поскольку ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)



    отказался   пройти   медицинское   освидетельствование   на   предмет

    обнаружения алкоголя в крови.



         В чем и расписываемся:



         1. ___________________________________________________ (подпись)



         2. ___________________________________________________ (подпись)



         3. ___________________________________________________ (подпись)



         От подписи отказался __________________________________________.

                                              (Ф.И.О.)



         В случае  отказа  "актируемого" от подписания акта после отметки

    об этом составители акта расписываются еще раз.