АКТ

             об отказе _________________________________________

                          (Ф.И.О., должность, место работы)



                     предоставить письменное объяснение



         г. ____________________                "____"___________ 20___ г.



         Мы, нижеподписавшиеся: ________________________________________,

                                    (Ф.И.О., должность, место работы)



    в присутствии _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)



    составили настоящий акт о нижеследующем:



         "___"__________ 20___ года  _____________________________________

                                       (Ф.И.О., должность, место работы)



    в соответствии  с  ч.  1 ст. 136  КЗоТ РФ было предложено представить

    письменное  объяснение по  поводу  появления его (число,  месяц, год)

    на работе в  нетрезвом  состоянии,  на   что  он   ответил   отказом,

    мотивируя тем, что _________________________________________________.

                                        (причина отказа)



         В чем и расписываемся:



         1. ___________________________________________________ (подпись)



         2. ___________________________________________________ (подпись)



         3. ___________________________________________________ (подпись)



         От подписи отказался __________________________________________.

                                               (Ф.И.О.)



         В случае отказа "актируемого" от подписания акта  после  отметки

    об этом, составители акта расписываются еще раз.

         Желательно также один экземпляр акта выдавать "актируемому"  под

    расписку.