Приложение 5

                                            к Приказу Гособразования СССР

                                                      от 01.10.90 Nо. 639

   

                                     АКТ

                СПЕЦИАЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

   

    __________________________________________________________________

                  (группового, со смертельным исходом)

   

    происшедшего "___"_______ 20___ г. в ___ час. ___ мин.

    с ___________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

   

    _____________________________________________________________________

            (класс, группа, наименование учреждения, вышестоящего

   

    _____________________________________________________________________

                       органа управления образованием)

   

    Комиссия, назначенная _______________________________________________

                              (приказ руководителя органа управления

   

    _____________________________________________________________________

          образованием 2 и 3 уровней управления <*>, ректора вуза)

   

    в составе председателя ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

   

    _____________________________________________________________________

                                место работы)

   

    и членов комиссии ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, занимаемая должность,

   

    _____________________________________________________________________

                                место работы)

   

    с участием приглашенных специалистов ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

   

    _____________________________________________________________________

                     занимаемая должность, место работы)

   

    произвела в  период  с  "___"________  по "___"________ 20___ г.

    специальное расследование и составила настоящий Акт.

   

         --------------------------------

         <*> 2-й  уровень  управления  -  органы  управления образованием

    союзных республик.

         3-й уровень   управления   -   органы   управления  образованием

    автономных  республик,   областные,   краевые,   главные   управления

    образования Мосгорисполкома и Ленгорисполкома.

   

                I. Сведения о пострадавшем (пострадавших) <*>

   

         Фамилия, имя,  отчество, год рождения, класс, группа учреждения,

    время прохождения обучения,  инструктажа,  проверки знаний по технике

    безопасности (правилам поведения).

   

         --------------------------------

         <*> Если расследуется групповой несчастный случай,  то в разделе

    I  акта  специального  расследования указываются сведения отдельно по

    каждому пострадавшему.

   

                    II. Обстоятельства несчастного случая

   

         Несчастный случай с ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

   

    произошел при _______________________________________________________

                                (проводимое мероприятие)

   

         Следует дать  краткую  характеристику   места,   где   произошел

    несчастный  случай,  указать,  какие  опасные и вредные факторы могли

    воздействовать на пострадавшего;  описать  действия  пострадавшего  и

    других    лиц,    связанных    с    несчастным    случаем,   изложить

    последовательность событий.  Указать,  что предшествовало несчастному

    случаю,  как  протекал  учебно-воспитательный процесс,  кто руководил

    этим  процессом,  что  произошло  с  пострадавшим.  Указать  характер

    травмы,  степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые

    по оказанию первой помощи пострадавшему.

   

                       III. Причины несчастного случая

   

         Следует указать основные технические и  организационные  причины

    несчастного    случая    (допуск    к    работе    необученных    или

    непроинструктированных  лиц,   неисправность   оборудования,   машин,

    механизмов,    отсутствие   руководства,   надзора   за   проведением

    учебно-воспитательного процесса); изожить, какие конкретно требования

    законодательства  о  труде,  должностных  инструкций  по  безопасному

    проведению   работ,   мероприятий   нарушены    (дать    ссылку    на

    соответствующие   статьи,   параграфы,  пункты),  а  также  нарушения

    государственных стандартов;  указать, какие опасные и вредные факторы

    превышали допустимые нормы или уровни.

   

           IV. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

   

         Мероприятия, предложенные комиссией,  могут быть изложены в виде

    таблицы по прилагаемой форме.

   

    +-------------------------------------------------------------------+

    ¦    Наименование мероприятия     ¦ Срок исполнения ¦  Исполнитель  ¦

    +---------------------------------+-----------------+---------------¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    ¦                                 ¦                 ¦               ¦

    +-------------------------------------------------------------------+

   

            V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения

                 правил охраны труда и техники безопасности

   

         В этом  разделе  следует указать нарушения правил охраны труда и

    техники безопасности и назвать лиц,  ответственных за свои действия и

    бездействие,  которые  привели к несчастному случаю,  указать статьи,

    параграфы,  пункты законоположений,  нормативных документов по охране

    труда,   должностных   инструкций,   других  нормативных  документов,

    несоблюденные этими лицами.

         В заключительной  части  акта дается перечень прилагаемых к нему

    материалов расследования  в  соответствии   с   п.   3.5   Положения,

    утвержденного ВЦСПС 13.09.90 и Гособразованием СССР 11.09.90.

   

   

         Председатель комиссии ____________________________

                                     (подпись, дата)

   

         Члены комиссии        ____________________________

                               ____________________________

                               ____________________________

                               ____________________________

                                     (подпись, дата)