Анкета                                     +------------+

          (заполняется собственноручно)                    ¦   Место    ¦

                                                           ¦    для     ¦

        1. Фамилия __________________________              ¦фотокарточки¦

           Имя ______________________________              ¦    4х6     ¦

           Отчество _________________________              +------------+

   

   ----------------------------------------------------------------------

   2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,¦

      то укажите их, а также когда, где и по  ¦

      какой причине изменяли                  ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   3. Год, число и место рождения (село,      ¦

      деревня, город, район, область, край,   ¦

      республика)                             ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   4. Гражданство (если изменяли, то укажите  ¦

      когда и по какой причине)               ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   5. Образование, когда и какие учебные заве-¦

      дения окончили, номера дипломов. Специ- ¦

      альность по диплому. Квалификация по    ¦

      диплому                                 ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   6. Ученая степень, ученое звание, когда    ¦

      присвоены, номера дипломов              ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   7. Какими иностранными языками и языками   ¦

      народов Российской Федерации владеете и ¦

      в какой степени (читаете и можете объяс-¦

      няться, владеете свободно)              ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники  ¦

      судимы, когда и за что                  ¦

   -------------------------------------------+--------------------------

   9. Были ли за границей, где, когда и с     ¦

      какой целью.                            ¦

   ----------------------------------------------------------------------

        10. Выполняемая работа с начала  трудовой  деятельности  (включая

   учебу в  высших  и  средних  специальных  учебных заведениях,  военную

   службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и

   т.п.).

        При заполнении данного пункта  необходимо  именовать  учреждения,

   организации, предприятия так как они назывались в свое время,  военную

   службу записывать с указанием должности и номера воинской части

   ----------------------------------------------------------------------

     Месяц и год   ¦ Должность с указанием учреждения,¦Местонахождение

   ----------------¦организации, предприятия (незави- ¦ учреждения,

   вступ- ¦ ухода  ¦симо от собственности и ведомст-  ¦организации, пред-

   ления  ¦        ¦венной принадлежности)            ¦ приятия

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   -------+--------+----------------------------------+------------------

          ¦        ¦                                  ¦

   ----------------------------------------------------------------------

        11. Ваши  близкие  родственники (жена,  муж,  отец,  мать,братья,

   сестры).

   ----------------------------------------------------------------------

   Степень¦Фамилия, имя,¦Год и место¦Место работы,¦Адрес местожительства

   родства¦ отчество <1>¦ рождения  ¦  должность  ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   -------+-------------+-----------+-------------+----------------------

          ¦             ¦           ¦             ¦

   ----------------------------------------------------------------------

        -----------------------

        <1> - Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя,  отчество,  то

   необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

        12. Имеются  у  Вас  или   жены(мужа)   родственники,   постоянно

   проживающие за  границей  (укажите  их  фамилию,  имя,  отчество,  год

   рождения, степень  родства,  местожительства,  с  какого  времени  они

   проживают за границей)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

        13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

        14. Домашний адрес и номер телефона _____________________________

   ______________________________________________________________________

   

        15. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________

   ______________________________________________________________________

         (номер, серия, кем и когда выдан)

   

        16. Дополнительные сведения (государственные награды,  участие  в

   выборных представительных  органах,  также другая информация,  которую

   оформляемый желает сообщить о себе)

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   

   

        "___"________________ 20___ г.      Подпись _____________________

            (дата заполнения)

   

        Фотокарточка и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого

   соответствуют документам,  удостоверяющим личность, записям в трудовой

   книжке, документам об образовании, воинской службе.

   

     М.П.                    ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)