+---------------------------------------+

   Идентификационный номер      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦

   налогоплательщика            +---------------------------------------+

   

   Штамп предприятия

   (организации)

   

   

   В Государственную налоговую инспекцию        Штамп или отметка

   по ______________________________________    Государственной

      (полное наименование предприятия,         территориальной налоговой

                                                инспекции No. ___________

   _________________________________________

              организации)

                                                Получено "__"____ 20__ г.

   Фамилия ответственного лица (исполнителя)

   _________________________________________

   Тел. ____________________________________

   

   

                                  ПЕРЕЧЕНЬ

                          ОРГАНИЗАЦИЙ - КРЕДИТОРОВ

                    НА ________________________ 20___ Г.

   

   +--------------------------------------------------------------------+

   ¦No.¦Наименование¦Номер расчетного ¦Сумма кредиторской¦Наименование, ¦

   ¦п/п¦предприятия ¦или иного счета  ¦  задолженности   ¦местонахожде- ¦

   ¦   ¦ кредитора  ¦  предприятия    ¦    (в рублях)    ¦ние, номер    ¦

   ¦   ¦            ¦  кредитора,     +------------------¦корр. счета   ¦

   ¦   ¦            ¦юридический адрес¦всего¦в том числе ¦банка предпри-¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦просроченной¦ятия кредитора¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦ 1 ¦     2      ¦        3        ¦  4  ¦     5      ¦      6       ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +---+------------+-----------------+-----+------------+--------------¦

   ¦   ¦            ¦                 ¦     ¦            ¦              ¦

   +--------------------------------------------------------------------+

   

   

   "___"____________________ 20___ г.      М.П.

      (дата высылки перечня)

   

   Руководитель _____________________    Гл. бухгалтер __________________

                   (подпись)                               (подпись)