АКТ НА ВЫБРАКОВКУ И СПИСАНИЕ АВТОМОБИЛЯ

                         (АВТОМОБИЛЬНОГО ПРИЦЕПА)

                (ПРИМЕНИТЕЛЬНО К ТИПОВОЙ ФОРМЕ NО. ОС-4А)







                                                         Приложение Nо. 1

                                                  к Приказу Госбанка СССР

                                                       от 07.06.89 Nо. 53



                                            Применительно к типовой форме

                                               Госкомстата СССР Nо. ОС-4а



                                                                Утверждаю

    _________________________          __________________________________

    (наименование учреждения,          (должность и подпись руководителя)

     предприятия Госбанка)                       "__" ___________ 20___ г.



                                     АКТ

                     НА ВЫБРАКОВКУ И СПИСАНИЕ АВТОМОБИЛЯ

                          (АВТОМОБИЛЬНОГО ПРИЦЕПА)



         "___" _______________ 20___ г. комиссия  в составе:  председателя

    _____________________________________________________________________

    и членов ____________________________________________________________

                           (указать должности и фамилии)



    ____________________________________________________________________,

    назначенных приказом ________________________________________________

    ___________________________ от ____________ 20___ г. Nо. ____________,

    произвела осмотр _______________________________ марки ______________

                  (автомобиля, автомобильного прицепа)



    тип _________________________________________________________________

                     (грузоподъемность, вместимость)



    государственный номерной знак _______________________________________

    шасси Nо. _____________________, двигатель Nо. _____________________,

    технический паспорт Nо. _________________, принадлежащего ___________

    _____________________________________________________________________

                  (полное наименование учреждения Госбанка)



    адрес ______________________________________________________________.

    В результате осмотра ________________________________, его агрегатов,

                        (автомобиля, автомобильный прицеп)



    узлов, механизмов  и ознакомления с документами (паспорт,  формуляр и

    др.) комиссия установила:

         1. ________________________________ выпуска 20___ г., находящийся

           (автомобиль, автомобильный прицеп)



    на балансе Госбанка с _____________ 20___ года,  имеет пробег с начала

    эксплуатации _________  км,  после  последнего  капитального  ремонта

    ________  км,  подвергался  обезличенному  индивидуальному  (ненужное

    зачеркнуть) капитальному ремонту _____________ раз.

         Балансовая стоимость автомобиля (прицепа) _________ руб.___ коп.

         2. Внешнее состояние автомобиля (прицепа) ______________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

         3. На  автомобиле  (автомобильном прицепе) отсутствуют следующие

    узлы и детали _______________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

         4. Характеристика  технического  состояния  агрегатов,  узлов  и

    основных деталей автомобиля (автомобильного прицепа):



    ?+++-+++++++++++++++++++++++-+++++++++-++++++++++-++++++++-+++++++++-

    +   +                       + Годные  +  Годные  +        + Обнару- +

    +Nо.+Наименование агрегатов + для ис- + для вос- + Негод- + женные  +

    +п/п+   и деталей           + пользо- +  станов- +  ные   + дефекты +

    +   +                       + вания   +   ления  +        +         +

    ¦+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-

    + 1 +          2            +    3    +    4     +   5    +   6     +

    ¦+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++-

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +I. Рама                +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    + 1.+Лонжероны              +         +          +        +         +

    + 2.+Поперечины             +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +II. Кузов              +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +III. Кабины            +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +IV. Двигатель          +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    + 1.+Блок                   +         +          +        +         +

    + 2.+Головка блока          +         +          +        +         +

    + 3.+Картер маховика        +         +          +        +         +

    + 4.+Нижний картер          +         +          +        +         +

    + 5.+Впускной и выпускной   +         +          +        +         +

    +   +коллекторы             +         +          +        +         +

    + 6.+Карбюратор             +         +          +        +         +

    + 7.+Стартер                +         +          +        +         +

    + 8.+Генератор              +         +          +        +         +

    + 9.+Компрессор,            +         +          +        +         +

    +   +пневмотормоза          +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +V. Коробка передач     +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    + 1.+Картер коробки         +         +          +        +         +

    + 2.+Верхняя крышка         +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +VI. Задний мост и      +         +          +        +         +

    +   +    карданный вал      +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    + 1.+Картер заднего моста   +         +          +        +         +

    + 2.+Задние колеса          +         +          +        +         +

    + 3.+Рессоры                +         +          +        +         +

    + 4.+Карданный вал          +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +VII. Передний мост и   +         +          +        +         +

    +   +     рулевое управление+         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    + 1.+Передняя ось           +         +          +        +         +

    + 2.+Передние колеса        +         +          +        +         +

    + 3.+Рессоры                +         +          +        +         +

    + 4.+Рулевые тяги           +         +          +        +         +

    + 5.+Механизм рулевого      +         +          +        +         +

    +   +управления             +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    +   +VIII. Прочие узлы и    +         +          +        +         +

    +   +      детали           +         +          +        +         +

    +   +                       +         +          +        +         +

    + 1.+Радиатор               +         +          +        +         +

    + 2.+Электропровода         +         +          +        +         +

    + 3.+Приборы                +         +          +        +         +

    + 4.+Капот                  +         +          +        +         +

    + 5.+Фары                   +         +          +        +         +

    + 6.+Глушители              +         +          +        +         +

    + 7.+Остекление             +         +          +        +         +

    + 8.+Аккумуляторы           +         +          +        +         +

    + 9.+                       +         +          +        +         +

    +10.+                       +         +          +        +         +

    -+++-+++++++++++++++++++++++-+++++++++-++++++++++-++++++++-+++++++++?



         5. Заключение   комиссии   о   выбраковке   или   восстановлении

    автомобиля (автомобильного прицепа):_________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________



                                  Подписи:



                Председатель комиссии                  _________________

                Члены комиссии                         _________________

                                                       _________________

                                                       _________________

                                                       _________________